Il No Surprises Act ha impedito 9 milioni di banconote a sorpresa

Foto: Mongkhonkhamsao/Getty Images

Ben 9 milioni di spese mediche a sorpresa sono state evitate da gennaio a seguito del No Surprises Act, secondo i nuovi dati pubblicati dall’AHIP e dalla Blue Cross Blue Shield Association (BCBSA).

Tali reclami da strutture e fornitori di assistenza sanitaria sono soggetti a protezioni legali, che limitano i costi vivi per i consumatori. Il numero di tali reclami contestati da fornitori o strutture ha superato di gran lunga la previsione iniziale del governo federale, ha rilevato il sondaggio.

Il No Surprises Act è stato firmato in legge il 27 dicembre 2020. La maggior parte delle disposizioni della legge è entrata in vigore all’inizio del 2022, applicandosi agli iscritti alla copertura assicurativa sanitaria commerciale o ai piani sanitari di gruppo che si rinnovano a partire dal 1 gennaio.

In base alla legge, quando una persona coperta da un’assicurazione sanitaria privata viene curata per servizi di emergenza o presso una struttura in rete da un fornitore esterno alla rete, il fornitore di assistenza sanitaria o la struttura, come un ospedale, non possono addebitare a un paziente al di sopra dell’importo di condivisione dei costi in rete. La legge stabilisce un processo per risolvere i disaccordi su ciò che un piano sanitario pagherà a un fornitore o struttura fuori rete, culminando nella risoluzione indipendente delle controversie (IDR).

QUAL È L’EFFETTO

Una domanda chiave per i responsabili politici, i legislatori, le parti interessate del settore sanitario e i consumatori in questo primo anno di implementazione è quanto costerà il processo IDR a fornitori e strutture. Nell’ottobre 2021, quando sono state stabilite le prime regole per il processo IDR federale, le agenzie che sovrintendono al processo hanno previsto che ogni anno sarebbero state avviate circa 17.000 controversie.

Il governo ha recentemente annunciato oltre 90.000 controversie avviate al 30 settembre 2022. AHIP e BCBSA stimano che il numero di reclami fuori rete contestati presentati all’IDR sia di 275.000 su 90.000 controversie, indicando un uso massiccio del batching e di molti fornitori inviano simultaneamente dozzine di reclami a IDR, causando grandi arretrati nel sistema.

Una controversia segnalata dai Centers for Medicare e Medicaid Services può rappresentare una controversia raggruppata di più reclami o un gruppo di diversi reclami per una singola visita. Gli enti IDR certificati devono esaminare ogni reclamo individualmente, il che significa che un volume elevato di reclami in più controversie aumenta l’onere per gli enti IDR e determina costi sanitari più elevati a causa delle tariffe pertinenti.

L’elevato numero di controversie avviate, tra cui migliaia di richieste raggruppate e molte risultate non ammissibili, indica che molti operatori sanitari che in precedenza sono stati in grado di bilanciare la fatturazione dei pazienti possono ora utilizzare il processo IDR federale per riscuotere importi di rimborso superiori al mercato. Se questa tendenza continua, ha rilevato il sondaggio, i costi dell’assistenza sanitaria potrebbero aumentare inutilmente.

Nei primi tre trimestri del 2022, ci sono stati circa 9 milioni di reclami NSA, ovvero circa lo 0,5% di tutti i reclami commerciali. Di questi, 275.000 sono stati sottoposti all’IDR per la risoluzione delle controversie. I piani sanitari hanno ricevuto un totale di 110.000 lotti IDR.

LA PIÙ GRANDE TENDENZA

Tre gruppi di medici stanno sostenendo una seconda causa intentata dalla Texas Medical Association contro i dipartimenti federali responsabili dell’applicazione del No Surprises Act.

L’American Society of Anesthesiologists, l’American College of Emergency Physicians e l’American College of Radiology hanno depositato un amicus brief congiunto presso la corte federale del Texas il 19 ottobre a sostegno di una causa intentata dalla Texas Medical Association.

Il gruppo ha affermato di sostenere la protezione dei pazienti da spese mediche a sorpresa, ma l’attuazione del No Surprises Act ha creato seri problemi per i medici e altri operatori sanitari.

Nel dicembre 2021, l’American Hospital Association, l’American Medical Association e altri hanno citato in giudizio il Dipartimento della salute e dei servizi umani e altre agenzie federali per l’applicazione del No Surprises Act.

I gruppi non erano contro la legge, hanno affermato nella causa, ma hanno contestato il modo in cui HHS ha implementato il processo IDR per risolvere i tassi di pagamento tra fornitori e pagatori. La regola provvisoria finale prevede che l’arbitro deve selezionare l’offerta che è più vicina all’importo del pagamento ammissibile, come determinato dall’assicuratore.

Ad agosto, i dipartimenti del lavoro, della salute e dei servizi umani degli Stati Uniti e il Tesoro hanno emesso le regole finali per chiarire il processo di arbitrato.

I tre gruppi medici sostengono che l’applicazione continua a favorire gli assicuratori e che il processo IDR non è ancora conforme al testo statutario del No Surprises Act.

Twitter: @JELagasse
Invia un’e-mail allo scrittore: Jeff.Lagasse@himssmedia.com

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